RESUME GADAR CKD WINDRA

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :

TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT

RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji :  Windra Bangun S

A.       Pengkajian

Tanggal            : 22 april 2013

Hari                 : Senin

Jam                  : 07.30

1.         Identitas Klien

Nama                    : Tn N

Usia                      : 47 tahun

Jenis kelamin        : Laki - laki

Pendidikan           : SMA

Suku bangsa         : Jawa / indonesia

Alamat                 : tanah sari

Agama                  : islam

Diagnosa medis    : CKD

2.         Pengkajian Primer

1.        Airway

Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan

2.        Breathing

Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.

Do.

RR 50 x per menit

Udara terasa berhembus

Perkembangan dada seimbang

Ada retraksi dinding dada

Perkembangan dinding dada cepat

3.        Circulation

Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat HD 1 bulan yang lalu

Do .

KU lemah

Nadi 120x permenit, TD 260/160

Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm

Nadi terasa lemah dan cepat

Tidak ada indikasi pendarahan

4.        Disability

Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing jika terlalu capek saat dirumah

Do.

Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1

A : klien kesadaran sopor

V : tidak ada respon suara

P : respon nyeri tidak ada

Reflek cahaya pupil ada

5.        Eksposure

DO :

klien memakai kaos oblong, clana panjang

tidak ada luka ditubuh klien

Tidak ada indikasi pendarahan

Suhu 35, 5 C

3.         Pengkajian Sekunder

TTV

TD 260/160

N 140x permenit

S 35, 5

RR 50x permenit

Pemeriksaan Fisik

a.    Kepala

bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan

b.    Mata

Mata selalu menutup, berkedip – kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.

c.    Hidung

Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung

d.   Telinga

Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan

e.    Mulut

Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa bibir anemis

f.     Leher

Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP

g.    Dada

1)        Paru – paru

I    : nampak tidak ada lesi

P   . nafas

P   : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang

A : bunyi nafas paru

2)        Jantung

I    : dada simetris

A : S1 S2 takikardi

P   : nadi perifer teraba lebih jelas

P   : redup

h.    Abdomen

I           : datar
A         : bising usus 12 x per menit
P          : timpani
P          : tidak ada masa abnormal dalam tubuh

i.      Ekstremitas

Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah 2mm

j.      Genetalia

Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4.         Pemeriksaan Penunjang

a.    Laboratorium

Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :

Creatinin          : 122, 9

WBC               : 17, 74

HGB                : 9,8

b.    Radiologi

Hasil belum dibacakan

c.    EKG : sinus takikardi

5.         Terapy

Transfusi set dengan RL 12 tpm

Pukul 07.45 mendapat diazepam

Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul

Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul

Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B.       Analisa data

No	Data	Problem	etiologi
	Ds. Istri klien mengatakan tn N pukul 05.00 kejang dan sesak nafas Do. §  Ku lemah §  Nampak sulit bernafas §  Auskultasi paru ronkhi §  Nafas spontan RR 50 x permenit §  Terdapat retraksi dinding dada §  Terdapat otot bantu pernafasan saat bernafas §  Perkembangan dada cepat §  CRT> 2 detik §  Terpasang kanul O2 4lpm	Bersihan jalan nafas tidak efektif	Obstruksi jalan nafas dan produksi secret
2	Ds. Istri klien mengatakan klien pernah diperiksa di dokter spesialis dalam 1 tahun lalu dan didiagnosa gagal ginjal dan riwayat HD terakhir 1 bulan yang lalu Do. ·         Ku lemah ·         Nadi 120x per menit ·         TD 260/160 mm hg ·         Akral dingin pucat ·         Pitting edema 2mm ·         Nadi cepat ·         Auskultasi paru ronkhi ·         Creatinin 122, 9	Kelebihan volume cairan	Gangguan mekanisme pengaturan

C.    Intervensi

No	tanggal	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi
1	22.4.2013	NOC 1.      Respiratory status : ventilation 2.      Respiratory status : airway patency 3.      aspiration control setelah dilakukan tindakan keperawatan segera, pasien menunjukan keefektifan jalan nafas Kriteria Hasil : ·      Bernafas dengan mudah ·      Suara nafas bersih ·      Tidak ada sianosis ·      Frekuensi nafas dalam rentan normal ·      Tidak muncul otot bantu nafas saat bernafas	NIC Airway Management ·      Pantau Ku pasien R/ mendapat data masalah ·      Buka jalan nafas, look, listen n feel R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya terganggu ·      Kelola oksigenasi sesuai advice dokter Airway Suctioning ·       Pastikan kebutuhan suction R/ memonitor kebutuhan ·       Monitor status oksgenasi R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien ·       bradikardi hentikan dulu jangan di suction R/ agar tidak membahayakan pasien
2		NOC 1.     Electrolit and Acid base balance 2.     Fluid balance 3.     Hidration Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan segera, kelebihan volume cairan teratasi. Kriteria Hasil : ·      Nadi perifer teraba jelas ·      JVP tidak nampak ·      Intake dan output seimbang ·      Tidak ada edema perifer tidak haus abnormal ·      Tidak ada sunken eyes	NIC Fluid Management ·      Memantau keadaan umum klien R/ mengetahui masalah ·      Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan darah dan laborat R/ Melihat penyebab edema ·      Pasang Dc sesuai ukuran R/ Memudahkan eliminasi dan balance cairan ·      Berikan diuretik sesuai advice dokter R/ mengurangi cairan berlebih NIC Fluid Monitoring ·      Monitor mukosa, turgor kulit, crt R/ mengetahui status pasien terhadap cairan ·      monitor input dan output cairan R/ sebagai balance cairan

D.    Implementasi

Waktu	No Dx	implementasi	Respon	Ttd
07.20 07.25 07.25 07.26 07.27 07.28 07.29 07.40 07.45 07.47 07.48 08.00 08.05 08.10 08.20 08.30 08.35 08.36 08.48 09.10 09.20 09.35 09.45 09.50 09.52 10.06 10.07 10.11	1,2 1 1 1 1 1,2 1,2 1,2 2 2 2 1,2 1,2 1,2 2 1,2 1 1,2 2 1	Menerima pasien dan mengantar pasien masuk IGD Menanyakan kejadian pada keluarga dan pantau Keadaan Umum klien Memposisikan semifowler Memberikan bantuan oksigenasi Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel Mengkaji pola nafas Mengukur TTV Memasang iv cateter sesuai advice dokter Memberikan injeksi diazepam Mengkaji sirkulasi tubuh Memasang DC dan urine bag Memberikan injeksi lasix Mengeksposure pasien Mengkur TTV kembali Memasang NGT Memberikan injeksi ektra lasix kembali Mengawasi keadaan pasien Mengukur listrik jantung pasien Mengambil hasil sample darah di laborat Melaporkan segala keadaan pada dokter jaga Mengawasi keadaan pasien Merencanakan pengiriman ke icu Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan Memeriksakan foto thorax ke radiologi Mengantar pasien ke icu Melakukan timbang terima dengan perawat jaga Membawa brankart dan kelengkapan kembalike IGD Membersihkan brankart Memposisikan brankart siaga di depan IGD	Masuk dibawa brankart, KU lemah Pasien kejang, tidak sadar dan Keadaan Umum lemah Pasien semifowler Canul O2 4lpm Nampak sesak, sedikit secret dimulut, terasa hembusan nafas Spontan RR 50x permenit, ada retraksi dinding dada TD 260/160 S : 35,5 C N :120 x/menit Transfusi set RL 20 tpm Diazepam 10 mg masuk Akral dingin, pucat, nadi lemah, pitting edema 2mm Dc terpasang nomor 16 Lasix 1 ampul masuk Tidak ada luka lain diseluruh tubuh TD : 210/120 N 105 x/menit RR 55 x/menit S : 35,9 NGT terpasang Lasix 1 ampul masuk Pasien sopor EKG s1s2 takikardi Creatinin 122,9 Wbc 17,74 Hb 9,8 Laporan diterima ICU siap Dokumentasi siap Timbang terima selesai Brankart bersih

E.     Evaluasi

Diagnosa keperawatan	Evaluasi	Ttd
Bersihan jalan nafas tidak efektif	S  :- O : ·       KU lemah ·       Kesadaran sopor ·       Tidak ada muntahan ·       Secret bersih ·       Auskultasi paru ronkhi ·       Spontan RR 50x per menit ·       Terpasang kanul 02 4lpm ·       TD 210/120 ·       S 35,9 C ·       RR 55x per menit ·       Terpasang NGT A.  Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi P. lanjutkan intervensi Monitor status pernafasan klien Pantau bersihan jalan nafas Rencanakan pemakaian sungkup Rencanakan pemakaian mayo Pasang oksimetri
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan	S : - O : ·      Ku lemah ·      Kesadaran sopor ·      N 105x/menit ·      TD 210/120 ·      RR 55x / menit ·      Terpasang DC no 16 ·      Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting edema 2, lasixmasuk A.   Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P. Lanjutkan intervensi Kelola terapi farmakologis sesuai advice Monitor intake dan output Monitor balance cairan Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan	Kolaboratif
Monitor status pernafasan klien Pantau bersihan jalan nafas Rencanakan pemakaian sungkup Rencanakan pemakaian mayo Pasang oksimetri Kelola terapi farmakologis sesuai advice Monitor intake dan output Monitor balance cairan Konsulkan spesialis dalam	Kolaboratif rencana pengiriman ICU Konsulkan spesialis dalam