TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013
Nama Pengkaji :
1. WINDRA
BANGUN S.
2. UMIATI
3. HENI
A.
4. RIAN
Y.
Ruang : BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian : jam 02.00 WIB
A.
Identitas
Klien
Nama :
Ny. R
Umur :
18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama :
Islam
Suku :
Jawa
B.
Identitas
Penanggung Jawab
Nama :
Tn. M
Umur :
23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :
Islam
Suku :
Jawa
C.
Riwayat
Kehamilan Dan Persalinan Lalu
|
No
|
Tahun
|
Tipe
Persalinan
|
Penolong
|
Jenis
Kelamin
|
BB
Lahir
|
Keadaan
Bayi Waktu
|
Masalah
Kehamilan
|
|
1
|
2013/bersalin ini
|
SC
|
Dokter
|
Laki-laki
|
2700 gram
|
Baik, normal
|
Perdarahan antepartum
pada trimester ke 3
|
Pengalaman menyusui : Tidak berapa
lama : -
D.
Riwayat
Kehamilan Saat Ini
1.
Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester
ke dua, dan 3x pada trimester ke 3)
2.
Masalah kehamilan : Perdarahan antepartum
E.
Riwayat
Persalinan
1.
Jenis persalinan : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2.
Jenis kelamin bayi : Laki-laki
3.
BB / PB :
2700 gram / 47 cm
4.
APGAR Score : 7-8-9
5.
Perdarahan : ±150 cc
6.
Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F.
Riwayat
Ginekologi
1.
Masalah ginekologi :
a. Menarche
umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7-8 hari
d. Volume : ± 60 cc
e. Konsistensi : cair
f. Warna : merah kecoklatan pada hari
pertama da merah segar pada hari ke dua
g. Disminore : kadang-kadang
2.
Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB apapun
G.
Data
Umum Kesehatan Saat Ini
1.
Status obstetric : P1 A0
2.
Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Alasannya
bayi lahir post SC
3.
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
BB
/ TB : 60kg (sebelum
melahirkan) / 158 cm
4.
Pemerisaan fisik
a. Tanda
vital
TD :
122/74 mmHg
Nadi :
88 x / menit
Suhu :
35,7 0C
RR :
25 x / menit
b. Kepala
Kepala :
Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata :
Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata,
tidak ada edema
Hidung :
Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut :
Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan
gusi, tidak ada stomatitis
Telinga :
Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher :
tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c. Dada
Jantung :
Inspeksi :
tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi :
bunyi pekak
Palpasi :
tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler
Paru :
Inspeksi :
expansi dada tidak optimal
Perkusi :
bunyi sonor
Palpasi :
tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler
Payudara :
Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)
d. Abdomen
Keadaan :
distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik(keras)
e. Perineum
dan genital
Vagina :
terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina ±
30cc
Intergitas kulit : baik
Edema :
tidak ada
Memar :
tidak ada
Ruptur :
tidak ada
Hematom :
tidak ada
Perineum :
utuh
Tanda REEDA :
Rednees :
tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema :
tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
Lokhea :
Rubra
Jumlah :
±40cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau :
khas
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :
-
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri :Tidak
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Edema :
tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan
kanan
Ekstremitas bawah:
Edema :
-(tidak ada)
Varises :
-(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
g. Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak
masuk rumah sakit
h. Istirahat
dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 2x (malam dan
siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena
nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
-
P : pasien mengatakan nyeri bertambah
jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
-
Q : nyeri seperti di iris-iris
-
R : nyeri di area luka operasinya tidak
menyebar kebagian lain
-
S : skala nyeri 7
-
T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
Lokasi :
luka jahit post SC
Sifat :
jarang
Intensitas : -
i.
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat
terbatas
Latihan / senam : tidak pernah.
j.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai
pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k. Keadaan
mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase
taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan
masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan nutrisi dan istirahat yang
cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa
senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus : masih bingung cara merawat bayinya
l.
Kemampuan menyusui : klien belum mampu menyusui
m. Obat-obatan :
-
Metronidazol 2 x 500 mg
-
Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg
-
Inj. Alinamine 1 x 10 ml
-
Inj. sohobion 1 x 5000
-
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
-
Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml
Oral :
-
Cefadroxil 2 x 500 mg
-
Vit c 3
x 50 mg
-
SF/sulfaferosus 1 x 60 mg
n. Hasil
Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Normal
|
|
Parameter
|
|
|
|
|
WBC
|
21,42
|
(10^3/uL)
|
M
: 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
|
|
RBC
|
3,97
|
(10^6/uL)
|
M
:4,7-6,1 F: 4,2-5,4
|
|
HGB
|
12,4
|
(g/dl)
|
M
:14-18 F :12-16
|
|
HCT
|
35,9
|
(%)
|
M
:42-52 F :37-47
|
|
MCV
|
90,4
|
(fl)
|
79,0-99,0
|
|
MCH
|
302
|
(pg)
|
27,0-31,0
|
|
MCHC
|
34,5
|
(g/dl)
|
33,0-37,0
|
|
PLT
|
12
|
(10^3/uL)
|
150-450
|
|
RDW-CH
|
14,4
|
(%)
|
11,5-14,5
|
|
RDW-SD
|
46,4
|
(fl)
|
35-47
|
|
PDW
|
11,6
|
(fl)
|
9,0-13,0
|
|
MPV
|
9,5
|
(fl)
|
7,2-11,1
|
|
P-LCR
|
24,1
|
(%)
|
15,0-25,0
|
|
DIFFERENTIAL
|
|
|
|
|
NEUT #
|
18,29
|
(10^3/uL)
|
1,8-8
|
|
LYMPH #
|
2,13
|
(10^3/uL)
|
0,9-52
|
|
MONO #
|
0,98
+
|
(10^3/uL)
|
0,16-1
|
|
EO #
|
0,02
|
(10^3/uL)
|
0,045-0,44
|
|
BASO #
|
0,00
|
(10^3/uL)
|
0-0,2
|
|
NEUT %
|
85,4
|
(%)
|
50-70
|
|
LYMPH %
|
9,9
-
|
(%)
|
25-40
|
|
MONO %
|
4,6
|
(%)
|
2-8
|
|
EO %
|
0,1
|
(%)
|
2-4
|
|
BASO %
|
0,0
|
(%)
|
0-1
|
H.
ANALISA DATA
|
Tgl
/ Jam
|
DATA
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
|
1/3/2013
j. 02.10
1/3/2013
j.02.10
1/3/2013
j.02.10
1/3/2013
j.02.10
|
Ds : pasien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya.
-
P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
-
Q : nyeri seperti di iris-iris
-
R : nyeri di area luka operasinya
tidak menyebar kebagian lain
-
S : skala nyeri 7
-
T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do
:
-
Pasien tampak menahan nyeri
-
Pasien tampak tidak rileks
-
TD : 122/74 mmHg
-
N : 88 x/menit
Ds
:
-
Pasien mengatakan tidak mau dan
mampu melakukan perawtan diri seperti mandi, berganti baju, dan lain-lain
karena lemah dan nyeri
Do
:
-
Rambut pasien tidak rapih karena tidak bisa menyisir
sendiri
-
Badanya bau karena belum mandi
sejak di rumah
Ds
:
-
Pasien mengatakan belum bisa
marawat payudara yang benar agar ASI keluar lancar
Do
:
-
Pasien bertanya-tanya cara agar
ASInya mau keluar
-
Pasien tampak kebingungan saat di
tanya oleh perawat mengenai brest care
-
Pasien meminta kepada perawat
untuk mengajari pasien cara merawat payudara yang benar
Ds
:
-
Pasien mengatakan ada luka
jahitan post caesarea dan ada infus di tanganya
Do
:
-
Terdapat luka jahitan di perutnya
post op caesarea
-
Ada infus terpasang di tangan
kanannya
-
WBC : 15,25 (10^3/ul)
|
Agen cidera fisik
(luka post op)
Kelemahan fisik
Kurang terpaparnya
informasi mengenai perawatan payudara
Prosedur invasif
|
Nyeri akut
Defisit perawatan
diri
Kurang pengetahuan
mengenai perawatan payudara
Resiko infeksi
|
I.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2. Defisit
perawatan diri b.d kelemahan fisik
3. Kurang
pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi
mengenai perawatan payudara
4.
Resiko infeksi b.d prosedur invasif
J.
INTERVENSI
|
Tgl
/ Jam
|
No.
DP
|
Tujuan
dan KH
|
Intervensi
|
|
01/03/2013
j. 02.15
|
1
2
3
4
|
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan KH :
-
Skala nyeri 3
-
Ekspresi wajah rileks
-
Tidak terlihat menahan nyeri
-
TTV dalam batas normal
Setelah
di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit perawatan
diri teratasi dengan KH :
-
Tubuh pasien bersih, baju selalu
ganti, rambut rapi
-
Pasin mau di seka oleh perawat
dan di bantu keluarga
Setelah
di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara teratasi dengan KH :
-
Pasien paham, dan mau merawat
payudaranya agar ASI agar lancar dengan mandiri / di bantu perawat
-
Pasien dapat menjawab pertanyaan
perawat mengenai perawatan payudara yang benar
Setelah
di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi
dengan KH :
-
WBC/leukosit tetap di pertahankan dalam batas normal
-
TTV normal
-
Luka tetap kering
-
Tidak muncul tanda-tanda infeksi seperti (color,dolor,rubor,tumor)
|
-
Kaji perubahan skala nyeri dengan
PQRST
-
Berikan lingkungan yang tenang,
jauh dari bising
-
Berikan posisi yang nyaman sesuai
toleransi pasien
-
Ajarkan dan instruksikan
relaksasi distraksi dengan nafas dalam
-
Kolaborasi pemberian analgetik
-
Pantau dan cek TTV
-
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan personal hygine
-
Bantu pasien untuk personal
hygiene dan libatkan keluarga
-
Beri dukungan pasien agar tetap menjaga personal
hygiene
-
Beri penjelasan pentingnya perawatan
diri dan jelaskan akibat jika tidak di rawat
-
Ajari keluarga untuk membantu
dalam personal hygiene pasien agar tidak tergantung pada perawat
-
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk pelaksanaan pendkes
-
Kaji motivasi pasien untuk mengikuti pendkes
-
Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien mengenai perawatan
payudara yang benar
-
Ikut sertakan pasien lain/anggota keluarga lain jika memungkinkan
-
Berikan penkes tentang breastcare
-
Demonstrasikan cara perawatan payudara yang benar dan lakukan langsung
ke pasien biar ASInya mau keluar
-
kaji kondisi luka
-
pantau tanda dan gejala infeksi
-
anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk tidak menyentuh luka
operasinya
-
beri tahu pentingnya personal hygine
-
pantau TTV(suhu)
-
beri tahu pentingnya asupan nutrisi yang adekuat dengan tinggi protein
-
beri tahu pentingnya mobilisasi.
-
Tingkatkan mobilisasi sesuai kemampuan pasien
-
pantau hasil lab (WBC)
-
lakukan kolaborasi untuk pemberian antibiotic
-
pertahankan teknik aseptic
-
lakukan perawatan luka pada hari ke-3 dengan teknik aseptik
|
K.
IMPLEMENTASI
|
Tgl
/ jam
|
No.
DP
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
1/3/2013
j.02.30
j.02.30
j.02.30
j.02.30
j.05.30
j.05.30
j.05.30
j.05.35
j.04.50
j.05.55
j.09.00
j.10.00
j.16.00
J.17.00
j.18.00
02/03/2013
J.05.00
j.16.00
j.17.00
03/03/2013
J.05.00
04/3/2013
J.08.00
|
1
1
1
4
2
2
2
1,2
2
2
4
3
1
2
1,4
1
2
1,4
4
1,4
2
1,4
4
|
-
memberikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising
-
memberikan posisi yang nyaman sesuai toleransi pasien
-
mengajarkan dan menginstruksikan relaksasi dengan nafas
dalam
-
memberikan antibiotik
metronidazol 500 mg
-
membantu pasien untuk personal hygiene dan melibatkan keluarga
-
memberi penjelasan pentingnya perawatan diri dan menjelaskan
akibat jika tidak di rawat
-
mengajari keluarga untuk membantu dalam personal
hygiene pasien agar tidak tergantung pada perawat
-
mengukur TTV
-
mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan personal hygine
-
memberi dukungan pasien agar tetap menjaga personal
hygiene
-
menganjurkan untuk sering
bergerak dan makanan TKTP dengan menghabiskan makanan porsi dari RS
-
memberi penkes tentang perawatan
payudara dan merawat payudara ibu
-
memberikan inj. Ketorolac 30 mg
-
membantu keluarga menyeka pasien dan vulva hygiene
-
mengukur TTV
-
memberi inj.ketorolac 30 mg
-
membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia
-
mengukur TTV
-
membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia
-
mengukur TTV
-
membantu keluarga menyeka pasien dan membersihkan genetalia
-
mengukur TTV
-
mengkaji kondisi luka
-
melakukan perawatan luka dengan
menggunakan gentamycin dan sufratul dan ditutup dengan plaster anti air
-
mengkaji perubahan skala nyeri
|
-
pasien di tunggu oleh suami dan
neneknya
-
posisi pasien terlentang dengan
kaki lurus
-
pasien mau melakukan nafas dalam
saat nyeri muncul
-
metronidazol 500 mg masuk
-
pasien jadi terlihat segar
-
pasien paham tentang penjelasan
perawat
-
suami pasien mengatakan paham dan
sanggup untuk merawat kebersihan diri pasien
-
TD :115/65 mmmHg
N : 82 x/mnt
S : 36OC
-
RR : 22 x/mnt
-
Pasien tidak bisa melakukan
karena masih sangat lemah dan nyeri
-
Pasien mengatakan mau menjaga
kebersihan dirinya walau di bantu
-
Pasien mau bergerak dengan
hati-hati untuk memperlancar aliran darah ke luka dan mau menghabiskan porsi
RS
-
Ibu paham terhadap apa yang
disampaikan perawat dan payudara menjadi bersih dan ASI keluar
-
Inj. Ketorolac 30 mg masuk
-
Pasien senang di bantu perawat,
pasien bersih, pasien menjadi bersih setelah di seka
-
TD: 110/60 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m
-
Inj.ketorolac 30 mg masuk dan
pasien kesakitan saat diinjeksi
-
Pasien menjadi bersih setelah di
seka
-
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
-
Pasien menjadi bersih setelah di
seka
-
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
-
Pasien menjadi bersih setelah di
seka
-
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi,
luka kering dan bersih
-
Luka bersih dan ditutup kembali
dengan plaster anti air
-
Skala nyeri 4, saat bergerak
sudah tidak terlalu nyeri, nyeri timbul ± 1x / 20 menit
|
|
L.
EVALUASI
|
Tgl / jam
|
No.
DP
|
SOAP
|
TTD
|
|
04/3/2013
J.10.00
04/3/2013
j.10.00
04/3/2013
j.10.00
04/3/2013
J.10.00
|
1
2
3
4
|
S
: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
O
:
·
Expresi wajah mulai rileks
·
Tidak merintih kesakitan lagi
·
TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A
: Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri berkurang menjadi 4,
expresi wajah mulai rileks, TTV normal
P
: Pertahankan intervensi :
menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
S
: Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan oleh perawat karena mau
membantu pasien merawat kebersihan dirinya
O :
·
Badan dan genital pasien tampak
bersih, baju selalu diganti setiap sore, rambut rapi
·
Pasien semangat untuk dibantu
dalam perawatan dirinya
·
Suaminya ikut berperan dalam
personal hygiene pasien
A
: Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi dibuktikan dengan pasien
semangat untuk dibantu dalam perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P
: bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya sampai dijinkan pulang oleh
dokter
S
: pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana merawat payudara yang benar
agar bersih dan ASInya keluar lancar
O
:
·
pasien bisa menjawab pertanyaan
mengenai perawatan payudara
·
pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A
: Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara teratasi ditandai
dengan pasien mengatakn paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P
: Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat payudaranya jika pasien
bertanya lagi
S
: Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti benjolan,
panas
O
:
·
Luka kering dan bersih
·
Tidak muncul adanya tanda-tanda
infeksi seperti dolor, kalor, rubor
A
: masalah terjadi infeksi teratasi
ditandai dengan tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan kering,
pasien mau bermobilisasi dan mau menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P
: memberi motivasi kepada pasien untuk selalu mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi yang baik
|
|
LAPORAN
PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA
Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0
POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI
RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN
DISUSUN
OLEH :
1. WINDRA
BANGUN SUCIPTO ( A01001395 )
2. UMIATI (
A01001412 )
3. RIAN
YULIANINGSIH ( A01001416 )
4. HENI
ARDYAGARINI ( A01001415 )
PRODI
D III KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013
LEMBAR
PENGESAHAN
ASUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA
Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0
POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0
a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS)
DI
RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN
Telah
disyahkan
Pada
tanggal:
Mengetahui
Pembimbing
Akademik
Pembimbing Klinik
(........................................)
(...........................................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar