windra nurse: ASKEP ASFIKSIA

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 7 Februari 2013

Nama pengkaji : Windra, Umiati, Heni, Rian

Ruang : Peristi

Waktu pengkajian : Jam 07.30 WIB

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : By Ny. Partiyah

Tanggal lahir : 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB

Umur : 0 hari 7 3/4 jam

Jenis kelamin : Laki-laki

BB : 2750 gram

PB/TB : 48 cm

Alamat : Kalirancang 3/2 Alian

Agama : Islam

Pendidikan :--

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 6 Februari 2013

No. RM : 851755

Diagnosa Medik : Asfiksia berat

2. Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny. T

Umur : 60 thn

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kalirancang RT/RW 3/2 Alian

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Nenek bayi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama

Bayi lahir post SC dengan sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x ±15 menit kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, jenis kelamin laki-laki, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB 2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 35⁰C. Pada jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak pucat.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan bayi masih lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,5⁰C, RR : 55x/m).

3. Riwayat penyakit dahulu

Tidak terkaji

4. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.

5. Riwayat kehamilan

G₁ P₀ A₀, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala

6. Riwayat persalinan

Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.

APGAR Score	1 menit	5 menit	10 menit
1. Appearance/ warna kulit	0	0	1
2. Pulse/ nadi	1	1	1
3. Grimace	0	0	0
4. Respiratory	0	1	1
5. Activity/ tonus otot	0	0	0
TOTAL	1	2	3

7. Riwayat imunisasi

Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya

8. Genogram

Tidak terkaji

9. Kebutuhan cairan

Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari

Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau 120/2,75kg/hari=330ml/hari. 140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya 330-385ml/hari.

10. Kebutuhan kalori

Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari

= 80x2.75kg =220kkal/hari

= 90x2,75kg =247,5kkal/hari

Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)

1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan

Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.

2. Pola Nutrisi/Metabolik

Diit ditunda

3. Pola Eliminasi

bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekonium warna hijau kehitaman

4. Pola Aktivitas dan Latihan

bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih lemah

5. Pola Tidur/Istirahat

bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang mengganggu kenyamanan bayi

6. Pola Persepsi Kognitif

tidak terkaji

7. Pola Konsep Diri

tidak terkaji

8. Pola Peran dan Hubungan

Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang tuanya dan keluarga lain, hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah dengan ibunya sementara waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.

9. Pola Seksualitas/Reproduksi

Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat kelamin yang sempurna, tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya, dapat BAK tanpa kesulitan dan kesakitan.

10. Pola Koping dan Toleransi Stress

bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Setelah bayi lahir di adzani, bayi beragama islam sama dengan orang tuanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : S: 35,5⁰C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit

2. Keadaan umum : lemah

3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK: 32cm,LD:31cm

4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi, ubun-ubun/fontanel anterior dan pesterior belum menutup

5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada kotoran yang melekat di mata

6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga

7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak sianosis

8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena jugulasis

10. Dada

Jantung

a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis

b. Perkusi : bunyi pekak

c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan

d. Auskultasi : S₁-S₂Reguler, tidak ada bunyi tambahan

Paru

a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal

b. Perkusi : terdengar bunyi sonor

c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri

d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.

11. Abdomen

a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis

b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt

c. Perkusi : tympani

d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar

12. Punggung : simetris

13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis

14. Ekstermitas

a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada kelainan bentuk tangan

b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral dingin

15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.

16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur

E. REFLEK

1. Moro : (+) masih lemah

2. Roothing : (+) masih lemah

3. Walking : (+) masih lemah

4. Grosping : (+) masih lemah

5. Sucking : (+) masih lemah

6. Tonick neck : (+) masih lemah

7. Swallowing : (+) masih lemah

F. ELIMINASI

1. Miksi : (+) kuning jernih

2. Mekonium : (+) hijau kehitaman

G. HASIL KOLABORASI

1. IVFD RL 10 tpm mikro

2. Inj. Vit K 1mg

3. Inj. Hepatitis B₀

4. inj. ampicilin 2x140 mg

5. Erlamicetin salep mata

6. O₂ headbox 10 L/mnt

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ø Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
Parameters
WBC	26,19	(10^3/uL)	M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC	4,19	(10^6/uL)	M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB	14,8	(g/dl)	M: 14-18 F: 12-16
HCT	44,6	(%)	M: 42-52 F: 37-47
MCV	106,4	(fl)	79,0-99,0
MCH	35,3	(pg)	27,0-31,0
MCHC	33,2	(g/dl)	33,0-37,0
PLT	287	(10^3/uL)	150-450
RDW-CV	16,1 +	(%)	11,5-14,5
RDW-SD	61,9 +	(fl)	35-47
PDW	8,7 -	(fl)	9,0-13,0
MPV	8,6 –	(fl)	7,2-11,1
P-LCR	14,2	(%)	15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT#	10,54	(10^3/uL)	1,8-8
LYMPH#	13,64	(10^3/uL)	0,9-5,2
MONO#	1,73	(10^3/uL)	0,16-1
EO#	0,19	(10^3/uL)	0,045-0,44
BASO#	0,09	(10^3/uL)	0-0,2
NEUT%	40,3	(%)	50-70
LYMPH%	52,1	(%)	25-40
MONO%	6,6	(%)	2-8
EO%	0,7	(%)	2-4
BASO%	0,3	(%)	0-1

Ø Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
GDS	188	Mgr%	70-120

I. ANALISA DATA

tgl/jam	DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
7/2/2013 Jam 07.40	DS : - DO: - Terlihat sianosis - Ada bunyi ronkhi pada auskultasi paru - RR : 55x/mnt	Penumpukan sekret	Bersihan jalan nafas tidak efektif
7/2/2013 Jam 07.40	DS : - DO : - S : 35,5^OC - Terlihat pucat, agak sianosis - Akral teraba dingin	Terpajan lingkungan dingin	hipotermia
7/2/2013 Jam 07.40	DS : - DO: - WBC : 26.19 10^3/uL - tampak bekas luka di kaput ektrasi - tali pusat masih basah - terpasang infus umbilikal	Prosedur invasif	Resiko infeksi

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

2. Hipotermi b.d terpajan lingkungan dingin

3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

K. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jam	No.DP	Tujuan dan KH ( NOC)	Intervensi ( NIC )	TTD
7/2/2013 Jam 07.45	1	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit di harapkan bersihan jalan nafas efektif dengan KH : - Tidak ada secret - Tidak sianosis - Tidak ada bunyi tambahan - RR dapat dipertahankan 30 – 60 x/mnt - Dapat menangis keras - Tak tampak retraksi dinding dada	- Cek dan observasi KU dan TTV - Atur posisi untuk memaksimalkan ventilasi - Lakukan pengisapan menggunakan suction - Beri oksigen sesuai program
7/2/2013 Jam 07.45	2	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan hipotermi teratasi dengan KH : - Suhu tubuh bayi normal 36-37^OC - Akral hangat - Tidak sianosis - Tidak pucat	- Cek dan observasi KU dan TTV - Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala - Gunakan pakaian hangat dan kering - Tempatkan bayi dalam incubator - Pelihara suhu lingkungan stabil - cek dan pantau suhu
7/2/2013 Jam 07.45	3	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan KH : - Tidak di temukan tanda-tanda infeksi - Suhu tubuh normal - Leukosit turun atau normal(4,8-10,8)	- Cek dan observasi KU dan TTV - Pantau tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan - Gunakan teknik aseptic dan antiseptic - Kolaborasi pemberian antibiotik - Pantau hasil lab(WBC)

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam	No.DX	Implementasi	Respon	TTD
7/2/2013 08.00 08.30 09.00 10.00 11.00 14.00 16.00 21.00 22.00 8/2/2013 04.00 05.00 07.00 10.00 11.00 13.30 14.30 16.00 17.30 19.00 20.30 21.00 22.00 23.30 9/2/2013 02.30 04.00 04.30 05.30	1,2,3 1 1 2 2 3 3 3 2,3 2,3 2,3 2,3 1,2,3 2,3 3 2,3 3 1,2,3 2,3 3 2,3 2,3 2,3 2,3 3 2,3 2	- Mengobservasi KU dan mengecek TTV - Melakukan suction - Melanjutkankan terapi headbox - Mengganti popok, membedong dengan kain yang kering, menutupi kepala dengan kain kering, tetap menempatkan bayi didalam inkubator dan memberikan lampu penghangat untuk kehangatan bayi - Memelihara suhu ruangan dan lingkugan tetap stabil - Memantau tanda dan gejala infeksi - Memberikan terapi injeksi amicillin 140mg dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - Memberikan imunisasi Hbo diawali dengan cuci tangan dan diakhiri dengan cuci tangan - Mengukur TTV - Mengukur dan memantau KU - Mengukur TTV - Mengganti popok dan bedong - Mengobservasi KU bayi - Mengganti popok dan bedong - Memberikan terapi injeksi ampicillin 140 mg - Mengukur TTV - Menyeka bayi dan merawat tali pusat - Mengobservasi KU - Mengganti popok dan bedong - Memberikan inj. Ampicilin 140 mg - Mengukur TTV - Mengobservasi KU - Memberikan minum pengganti asi - Mengukur TTV - Memberikan minum - Memasang NGT - Memberi minum - Mengobservasi KU - Memberikan inj. Ampicilin 140 mg - Memberikan minum dan mengecek residu - Memberikan minum dan mengecek residu - Mengukur TTV - Menyeka bayi, dressing infus, dan merawat tali pusat - Memberi minum dan mengecek residu	- KU lemah, TTV : S: 35,7⁰C N: 125x/m, RR:47x/m. - Lendir dihisap sampai bersih dantidak ada suara tambahan - Terapi headbox 10L x/mnt lancar - Bayi dibedong, dikepala tertutup kain, tersorot lampu untuk kehangatan tubuhnya didalam inkubatotor - Suhu ruangan inkubator 29,8 ⁰C - Tidak ada tanda-tanda infeksi yang muncul - Injeksi ampicillin 140mg masuk dan bayi tidak menangis saat disuntik - Imunisasi Hbo masuk - N : 128 x/m, S : 35,80C, RR : 45 x/m - KU: lemah - S : 36,20C, N: 114x/m, RR : 45 x/m - Bayi dibedong dan diganti popok dengan kain yang diganti - KU : lemah - Popok dan bedong bayi sudah diganti dengan kain yag kering - Injeksi ampicillin 140 mg masuk dan bayi menangis saat disuntik - S : 35,5⁰C, RR : 37 x/m, N : 86 x/m - Bayi menangis saat disekah, tali pusat bersih tetapi masih basah - KU : Lemah - Bayi terpakai popok dan bedong dengan kain kering - Injeksi ampicillin 140 mg - S: 35,8⁰C, N: 100 x/mnt, RR: 40 x/mnt - KU lemah - Minum 5 cc gumoh 2x - S: 36,2 ⁰C, N: 125 x/mnt. RR: 36 x/mnt - 5 cc gumoh lagi - NGT terpsang, residu 1cc lendir - 5cc masuk lewat NGT - KU lemah - Inj. Ampicilin 140 mg masuk - Minum 15 cc, residu 1cc - Minum 5cc, residu 1cc - S : 36,4⁰c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m - Bayi bersih - 5c masuk lewat NGT, residu 0,8cc
07.00 10.00 10.30 14.00 15.00 16.00 21.00	2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3	- Mengobservasi KU - Mengganti popok - Mengukur TTV - Mengobservasi KU - Mengganti popok - Mengukur TTV - Mengobservasi KU	- KU lemah, menangis - BAK - S: 37^OC, N: 139 x/mnt, RR: 36 x/mnt - KU lemah - BAB dan BAK - S:36,9^OC, N:140 x/mnt. RR: 45 x/mnt - KU lemah, kembung, gumoh

M. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam	No.DP	SOAP	TTD
7/2/2013 Jam 14.00 7/2/2013 Jam 21.00	1,2,3 2,3	S : - O: - Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak teraba dingin - KU : Lemah, bayi menangis keras - N : 128 x/m, S : 35,8 ⁰C, RR : 45 x/m A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian, hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan suhu meningkat menjadi 35,8⁰C, masih sianosis P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil - Pantau KU dan TTV - Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai program - Pantau tanda-tanda infeksi S : - O : - KU : Lemah - S : 36,2 ⁰c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m. - Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih hangat - Tidak ada tanda-tanda infeksi A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi teratasi sementara P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan
8/2/2013 Jam 07.00 Jam 14.00 Jam 21.00	2,3 2,3 2,3	S : - O : - Masih pucat, sianosis - Akral teraba dingin, S : 35,1⁰C, N : 86 x/m, RR : 37 x/m - KU : Lemah A : hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara P : pertahankan intervensi - Monitor KU dan TTV - Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala - Gunakan pakaian hangat dan kering - Tempatkan bayi dalam incubator - Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan S : - O : - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral dingin - S : 35,7⁰C, N : 139 x/m, RR : 36x/m - KU : Lemah - Minum ditunda - Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, resiko infeksi P : pertahankan dan lanjutkan intervensi - Monitor KU dan TTV - Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala - Gunakan pakaian hangat dan kering - Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil - Pantau tanda-tanda infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan S : - O : - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral hangat - Akral teraba dingin, S : 36,9⁰C, N : 140 x/m, RR : 45x/m, terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum - KU : Lemah - Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : pertahankan intervensi - Monitor KU dan TTV - Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
9/2/2013 Jam 07.00 Jam 14.00 Jam 21.00	2,3 2,3 1,2,3	S : - O : - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi - Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat - S : 36,4⁰c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m - Terpasang NGT - Injeksi mpicillin 140mg masuk - KU : masih lemah, bayi menangis - Tali pusat mulai kering A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : pertahankan intervensi - Monitor TTV - Pantau tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan - Lanjutkan terapi program injeksi S : - O : - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi - Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat - S : 36,1⁰c, N : 125 x/m, RR : 50x/m - KU : masih lemah, bayi menangis - Residu 2 cc - Minum 15cc - Tali pusat mulai kering A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : pertahankan intervensi - Monitor TTV dan KU - Pantau tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan - Lanjutkan terapi program injeksi - Pantau minum dan residunya - Jaga kehangatan S : - O : - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi - Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat - S : 36,7⁰c, N : 136 x/m, RR : 42x/m - KU : masih lemah - Terpasang NGT - Residu 0,4 cc - Minum 30 cc - Tali pusat kering A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi, resiko infeksi teratasi P : pertahankan intervensi - Monitor TTV dan KU - Pantau tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan - Lanjutkan terapi program injeksi - Pantau minum dan residunya - Jaga kehangatan

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA By. Ny P DENGAN ASFIKSIA BERAT

DI RUANG PERISTI RSUD KEBUMEN

DISUSUN OLEH :

1. WINDRA BANGUN SUCIPTO ( A01001395 )

2. UMIATI ( A01001412 )

3. RIAN YULIANINGSIH ( A01001416 )

4. HENI ARDYAGARINI ( A01001415 )

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2013

windra nurse

Kamis, 04 Juli 2013

ASKEP ASFIKSIA

1 komentar:

Mengenai Saya

Arsip Blog